Bảo đảm tiết kiệm và hiệu quả

Gia tăng chi phí khám, chữa bệnh

Theo thống kê của BHXH Việt Nam, chi phí khám chữa bệnh BHYT bình quân/1 lượt khám chữa bệnh tăng cao so với cùng kỳ năm 2018. Theo đó, Vĩnh Long tăng 25,26%; Thừa Thiên Huế tăng 12,09%; Lai Châu tăng 10,50%…trong khi toàn quốc tăng 2,01%. Chi bình quân xét nghiệm/1 lượt khám chữa bệnh tại Vĩnh Long tăng 9,51%; Sóc Trăng tăng 4,9%, trong khi toàn quốc giảm 5,48%; chi bình quân chẩn đoán hình ảnh/1 lượt khám chữa bệnh tại Ninh Thuận tăng 21,27%; Vĩnh Long tăng 17,32%, toàn quốc giảm 5,97%; chi bình quân tiền ngày giường/1 lượt khám chữa bệnh tại Nam Định tăng 19,93%; Tiền Giang tăng 15,54%; Bến Tre tăng 14,47%; Đồng Tháp tăng 12,5%; Vĩnh Long tăng 12,21%; trong khi toàn quốc giảm 2,68%.

Tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng cao

Đáng nói là đang có tình trạng quản lý và thanh toán không đúng quy định đối với các bệnh mãn tính tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Đại diện BHXH Việt Nam chỉ rõ, có trường hợp tách đợt khám, chữa bệnh hàng tháng từ 30 ngày thành 3 - 4 đợt (chỉ cấp thuốc từ 7 - 10 ngày/đợt) hay thống kê đề nghị thanh toán tiền Hội chẩn đối với trường hợp người bệnh được giới thiệu chuyển tuyến nhưng không thực hiện Hội chẩn theo quy định hoặc một bác sĩ chủ trì hội chẩn/1 ngày đối với quá nhiều người bệnh. Đơn cử như tại Đồng Tháp, một ngày một bác sĩ chủ trì hội chẩn trên 365 lượt người bệnh.

Thậm chí, có tình trạng cơ sở khám chữa bệnh lập hồ sơ khống để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh với cơ quan BHXH hoặc không bảo đảm điều kiện hoạt động theo Hợp đồng đã ký theo quy định. Đơn cử như không thông báo cho cơ quan BHXH sự thay đổi về nhân lực đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh dẫn đến việc Danh sách đăng ký người hành nghề khám, chữa bệnh trong hồ sơ ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với danh sách được đăng tải trên Trang thông tin điện tử của Sở Y tế không trùng khớp (Bắc Giang, Thanh Hóa); danh sách đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh không đúng mẫu quy định tại Phụ lục số IV ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ - CP quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; người đăng ký hành nghề làm thêm giờ tại một số phòng khám đa khoa ngoài công lập vượt quá 200 giờ/năm không đúng quy định tại Bộ Luật Lao động và Nghị định số 109/2016/NĐ - CP; một số Phòng khám đa khoa ngoài công lập không bảo đảm tỷ lệ bác sĩ làm việc cơ hữu tối thiểu đạt từ 50% trở lên trên tổng số bác sĩ khám, chữa bệnh tại đó theo Nghị định số 109/2016/NĐ - CP.

Bên cạnh đó, cũng có cơ sở khám chữa bệnh BHYT lợi dụng chính sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT để thu gom người bệnh đến khám chữa bệnh dưới danh nghĩa từ thiện, nhân đạo như tại Bắc Giang, Thanh Hóa, Gia Lai, Đắk Lắk, TP Hồ Chí Minh. Việc mua sắm, lựa chọn sử dụng thuốc, vật tư y tế giá cao so với giá bình quân của các tỉnh lân cận cũng dẫn đến sự gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT bất hợp lý. Đây chính là một trong những nguyên nhân gây vượt nguồn dự toán của Chính phủ giao tại TP Hồ Chí Minh, Vĩnh Phúc, Hải Phòng, Bắc Giang, Hưng Yên, Lai Châu, Nghệ An, Thanh Hóa...

Chú trọng giám định BHYT

Để bảo đảm việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định hiện hành; bảo đảm sử dụng nguồn kinh phí khám, chữa bệnh BHYT tiết kiệm, hiệu quả, giảm chi từ tiền túi người bệnh; BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh tập trung giải quyết những tồn tại, đồng thời phân tích đánh giá để xác định rõ các nguyên nhân cụ thể gây gia tăng chi phí bất thường, tổ chức làm việc với các cơ sở khám, chữa bệnh có chi phí gia tăng bất thường. Từ đó, đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh điều chỉnh về chỉ tiêu hợp lý, theo dõi, giám sát bảo đảm chuyển biến thực chất của cơ sở khám, chữa bệnh.

Một trong những nhiệm vụ trọng tâm là định kỳ hàng tháng hoặc đột xuất (khi có diễn biến bất thường), BHXH các tỉnh có văn bản báo cáo và xin ý kiến Tỉnh ủy, UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình sử dụng nguồn dự toán Chính phủ giao, trong đó có đánh giá, chỉ rõ các các cơ sở khám, chữa bệnh có tình trạng gia tăng chi phí bất thường; tăng chỉ định vào điều trị nội trú (so sánh với tỷ lệ vào viện bình quân chung trên địa bàn tỉnh hoặc các bệnh viện tương đương cùng mô hình, cùng hạng trên phạm vi toàn quốc); có ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý; có tình trạng thu gom người bệnh, lập khống hồ sơ thanh toán; giá thuốc, vật tư y tế đấu thầu quá cao so với địa phương khác cùng thời điểm…

Đặc biệt là tăng cường công tác giám định BHYT, thực hiện giám định theo đúng Quy trình giám định BHYT; bố trí, sắp xếp cán bộ giám định để tập trung giám định dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; phân tích, đánh giá, phát hiện sai sót, các chi phí khám, chữa bệnh BHYT bất thường cần lưu ý tại tất cả cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh trước khi tổ chức giám định tập trung. Mặt khác, tăng cường công tác giám định theo chuyên đề đã được cảnh báo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để từ chối thanh toán các trường hợp đề nghị không đúng quy định: dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt, dịch vụ kỹ thuật thực hiện không đúng quy trình kỹ thuật, tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán, chênh lệch giá thuốc, vật tư y tế so với giá trúng thầu trung bình đã được BHXH Việt Nam đăng tải.

Đối với các trường hợp tách đợt khám, chữa bệnh hàng tháng đối với các bệnh mãn tính, điều trị dài ngày như tiểu đường, tăng huyết áp…, BHXH các tỉnh cần đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện việc khám bệnh, kê đơn thuốc tối đa 30 ngày/1 đợt theo đúng quy định tại Điều 4 Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29.12.2017 của Bộ Y tế, tạo thuận lợi cho người bệnh không phải đi khám, chữa bệnh nhiều lần. Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT có hiện tượng gia tăng chi phí bất thường, nhiều người bệnh có cùng địa chỉ (xã, huyện) đến khám, chữa bệnh cùng ngày, BHXH tỉnh bố trí giám định viên thường trực để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng thu gom người bệnh BHYT không đúng quy định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để xử lý.

Mặt khác, theo BHXH Việt Nam, việc tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh và thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng là vô cùng cần thiết. Trong trường hợp nghi ngờ thì tổ chức giám định tại nơi cư trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh có thể từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các dịch vụ kỹ thuật người bệnh không được thụ hưởng. Đối với các trường hợp xác định là lập hồ sơ khống để thanh toán với cơ quan BHXH, đề nghị chuyển cơ quan Cảnh sát điều tra theo đúng quy chế phối hợp đã được ký kết giữa Tổng cục Cảnh sát và BHXH Việt Nam; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT khi người thực hiện khám, chữa bệnh không có tên trong danh sách đăng ký hành nghề tại cơ sở đó được đăng tải trên Trang thông tin điện tử của Sở Y tế (hoặc Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế).