Có biện pháp kiểm soát hiệu quả chi bảo hiểm y tế

Chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không ngừng tăng

BHYT là chính sách xã hội quan trọng, là một trong các trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị, xã hội và phát triển kinh tế - xã hội. Cùng với BHXH, BHYT còn là công cụ đắc lực của Nhà nước góp phần vào việc phân phối lại thu nhập một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân cư, đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước trong bảo đảm an sinh xã hội bền vững. Nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tích cực triển khai đồng bộ nhiều giải pháp để phát triển đối tượng tham gia BHYT.

Sau gần 6 năm triển khai thực hiện Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014, đến nay đã có những kết quả nổi bật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Đó là tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đạt gần 90% dân số. Đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015 - 2019 tăng hơn 15 triệu người. Đến hết năm 2019, có 85,636 triệu người tham gia BHYT, trong đó, diện bao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế, như: nhóm người lao động đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ, như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình.

Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, việc phát triển bền vững chính sách BHYT cũng đang gặp nhiều thách thức, đặc biệt là tình trạng chi khám, chữa bệnh BHYT không ngừng tăng. Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn cho biết, từ năm 2016 bắt đầu mất cân đối giữa thu - chi Quỹ BHYT trong năm, mặc dù tính trên toàn hệ thống, quỹ BHYT vẫn bảo đảm cân đối thu - chi do có nguồn quỹ dự phòng từ các năm trước. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới việc mất cân đối thu - chi, như: mức đóng BHYT không thay đổi trong nhiều năm trong khi có điều chỉnh về phạm vi quyền lợi BHYT; giá dịch vụ y tế, nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng cao do tình trạng già hóa dân số, thay đổi mô hình bệnh tật, gia tăng các bệnh mãn tính không lây… 

Theo phân tích của Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn, thực tế cho thấy, càng phát triển đối tượng tham gia BHYT càng tăng bội chi BHYT. Có hiện tượng “lựa chọn ngược” trong tham gia BHYT - một số người dân bị ốm/bệnh mới tham gia BHYT, hay có một số người tham gia BHYT không ốm/bệnh nhưng vẫn đi khám với tâm lý “bỏ tiền ra đóng BHYT thì phải đi khám BHYT”… Bên cạnh đó, mục tiêu hỗ trợ chéo trong BHYT cũng chưa được bảo đảm do người giàu, người có thu nhập cao thì không tham gia BHYT của Nhà nước mà tham gia BHYT nước ngoài, trong khi phần lớn người tham gia BHYT là nhóm có thu nhập thấp, mức đóng thấp.

Tăng cường trách nhiệm trong sử dụng quỹ BHYT 

Chia sẻ mối quan ngại trước tình trạng mất cân đối thu - chi Quỹ BHYT, nguyên Phó Chủ nhiệm Ủy ban về các vấn đề Xã hội Nguyễn Văn Tiên cho rằng, mức đóng BHYT quá thấp trong khi quyền lợi BHYT có xu hướng mở rộng ra. Hiện nay, mức đóng BHYT là 4,5% lương nhưng thực tế phần lớn người tham gia BHYT chỉ đóng mức bình quân 1,5% lương, do căn cứ để xác định mức đóng là mức lương cơ sở quá thấp. Nêu thực trạng này, nguyên Phó Chủ nhiệm Nguyễn Văn Tiên kiến nghị, sắp tới nên nghiên cứu sửa chế độ tiền lương, và Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cần tham gia bàn thảo để đưa ra căn cứ sát thực tế hơn trong xác định mức đóng BHYT. 

Ở góc độ khác, nhiều đại biểu chỉ ra rằng, cơ chế tài chính chưa phù hợp, không có chiến lược mua dịch vụ y tế, chính sách xã hội hóa y tế thiếu kiểm soát… cũng là những nguyên nhân gây mất cân đối trong thu - chi Quỹ BHYT. Giám đốc Sở Y tế TP Đà Nẵng Ngô Thị Kim Yến nêu thực tế về chính sách mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý dẫn tới chi cho mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế quá lớn… Để giảm tỷ trọng chi BHYT cho thuốc, vật tư y tế, đại biểu kiến nghị, cần thực hiện đồng loạt các chương trình hành động, như quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị phải chuẩn; đấu thầu thuốc, vật tư y tế phải bảo đảm mua được với giá tốt nhất… Bộ Y tế cũng cần làm rõ danh mục các loại bệnh, loại thuốc được hưởng BHYT.

Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn cho biết, nhằm quản lý, sử dụng Quỹ BHYT, Bộ đề xuất đã áp dụng tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở khám, chữa bệnh. Thủ tướng Chính phủ đã giao dự toán chi khám, chữa bệnh cho các địa phương; đồng thời, tăng cường công tác giám định, kiểm tra, xử lý các trường hợp lạm dụng, gian lận, trục lợi BHYT. Việc thực hiện giao dự toán chi đến từng cơ sở khám, chữa bệnh được xem như một giải pháp kỹ thuật, có tính tình thế nhằm tăng cường trách nhiệm trong sử dụng quỹ BHYT trong bối cảnh gia tăng chi phí khám, chữa bệnh và mất cân đối thu chi hàng năm. Tuy nhiên, một số trường hợp cơ quan BHXH địa phương đã mặc định xem đây là số được chi. Điều này không phù hợp với quy định của Luật BHXH và mâu thuẫn với tổng mức thanh toán đã xác định tại các đơn vị; đồng thời, cũng tiềm ẩn nguy cơ ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh do cơ sở khám, chữa bệnh lo ngại việc vượt dự toán được giao. 

Các đại biểu cho rằng, bên cạnh tăng cường kiểm tra, giám sát việc quản lý và sử dụng Quỹ BHYT, cần củng cố các biện pháp kiểm soát chi BHYT. Cụ thể là cần có tiêu chí chỉ định điều trị nội trú, cấp cứu…; xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuẩn; kiểm soát tình trạng xã hội hóa y tế; thực hiện liên thông kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; đổi mới phương thức chi trả; điều chỉnh giá dịch vụ y tế, giá thanh toán gắn với chất lượng và năng lực cung ứng của cơ sở khám chữa bệnh.